Kronik böbrek yetmezliğinde

Deri ile ilgili yakınmalar pek çok iç organ hastalıklarının tanısında hekime kolaylık sağlar. Özellikle böbrek hastalıklarında deri bulguları tam anlamıyla bir rehberdir. Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalarda, böbreklerden tam olarak atılamayan zararlı maddeler deride bazı problemlere neden olurlar. Ayrıca bu hastaların tedavilerinde kullanılan ilaçlara bağlı olarak birtakım deri yakınmaları gözlenir.

Kronik böbrek yetmezliğinde gözlenen deri belirtileri:
1. Renk değişiklikleri: Solukluk, gri-sarı veya kahverengi renk değişimine çok sık rastlanmaktadır (yaklaşık %70 oranında). Solukluk kansızlığa bağlı olarak ortaya çıkar. Deride sarı renkli bir pigment olan ürokrom birikimine bağlı gri-sarı renk değişikliği izlenebilir. Ayrıca güneş gören bölgelerde derideki koyu renkli bir pigment olan melanin oluşumunu arttıran bir hormonun etkisiyle yaygın kahverengi renk değişikliği olur.

2. Kaşıntı: KBY; kaşıntının en sık rastlanılan iç organlarla ilgili nedenidir. Bu hastaların %15-49'unda kaşıntı vardır. Diyalize giren hastaların %50-90'lnda tedavi başlangıcından sonra 6 ay içinde kaşıntı ortaya çıkar. Bunların % 65'inde kaşıntı süreklidir. Üremik kaşıntı genellikle yaygın, tedaviye dirençli ve şiddetlidir. Diyalizin kendisine bağlı kaşıntı ise ataklar halindedir, hafif ve bölgesel olabilir (kateter bölgesi, yüz veya bacaklar gibi). Etkili diyaliz her zaman kaşıntıyı düzeltmez. KBY ve üremide kaşıntının birçok sebebi vardır. Kuruluk, ter bezlerinin küçülmesi, sekonder hiperparatiroidizm, artmış serum histamin düzeyleri, hipervitaminoz A, demir eksikliği anemisi, nöropati suçlanmaktadır. Ancak böbrek naklinden sonra kaşıntının kaybolması ve akut böbrek yetmezliğinde görülmeyip kronik yetmezlikte görülmesi, neden olarak atılamayan zararlı maddelerin etkisini düşündürmektedir. Serum üre ve kreatinin düzeyleri ile kaşıntı arasında zayıf bir ilişki vardır.

Kaşıntının kontrol altına alınmasında sistematik yaklaşım önerilir:

· Diyaliz en iyi şekilde kullanılmalıdır. Kaşıntıya neden olan maddelerin atılımına bağlı olarak, diyaliz geçici bir rahatlama sağlar.
· Etilenoksit duyarlılığı olan hastalar belirlenmelidir. D Diyet kısıtlamaları ve fosfat bağlayıcı tedavi kullanımı teşvik edilmelidir.
· Kansızlık tedavi edilmelidir (eritropoietin tedavisi).
· Kuruluk varsa birlikte nemlendirici ve yumuşatıcılar kullanılmalıdır.
· Antihistaminikler veya ketotifen (2mg oral, günde 2 kez) kullanılabilir.
· Kaşıntı devam ederse UVB (ultraviolet B ışığı) tedavisi fayda sağlayabilir.
· Dirençli durumlarda; oral aktif kömür, kolestiramin, naloksan, meksiletin, intravenöz lidokain gibi tedavi seçenekleri kullanılabilir.
· Çok dirençli durumlarda UVB + kolestiramin veya UVB + aktif kömür kombinasyonları denenebilir.
· Türkiye'de bulunmayan topikal anestezikler (pramoxine) ve topikal capsaicin yararlı olabilir.

3. Kuruluk: Kronik böbrek yetmezlikli hastaların çoğunda görülür ve çeşitli derecelerdedir. Neden geliştiği tam olarak anlaşılamamıştır. Ter ve yağ bezlerinde küçülmelerin gösterildiği çok, sayıda çalışmalar vardır. Nemlendirici ve yumuşatıcıların kullanımı ile kuruluğa bağlı kaşıntılar azaltılabilir, ancak kuruluğun kendisinin tedavisi zordur.

4. Kireçlenmeler: Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kalsiyum, deri altında kollajen lifler etrafında ve deri ekleri etrafında birikerek deri altında sertlikler yapar.

5. Hücresel bağışıklığın bozulmasına bağlı bulgular: Bu bulgular hastalığının kendisine bağlı ortaya çıkabilir. Ancak özellikle transplant alıcılarında (nakil hastalarında) bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanımı enfeksiyon ve kanserlerin oluşumunu tetikler. Bu grupta gelişen enfeksiyonlar tüm alıcılarda tedaviden bağımsız ve izlem süresi boyunca gelişebilir.

-Bakteriyel enfeksiyonlar: Kıl kökü enfeksiyonları (follikülit, fronkül), fistül çevresinde abseler.
-Viral enfeksiyonlar: Herpes simpleks (uçuk) , herpes zoster (zona, gece yanığı) , verrüler (siğiller).
-Mantar enfeksiyonları: Onikomikoz (tırnak mantarı) , Kandidiyazis (maya mantarı enfeksiyonu), tinea versikolor (samyeli)

6. Deri kanserleri: Özellikle nakil hastalarında deri kanseri gelişme riski oldukça yüksektir. Çok çeşitli deri kanserleri ortaya Çıkabilir. Deride meydana gelen kırmızı-morumsu kabarıklıklar, güneş gören yerlerde ve genital bölgelerde oluşan kırmızı, kepekli yama şeklinde lezyonlar, herhangi bir ben üzerinde oluşan kaşıntı, büyüme, kanama, renk değişikliği ve şekildeki düzensizlik gibi bulgular hekime başvurmayı gerektirir.

7. Deri eklerinde değişiklikler: 'Tırnak bozuklukları: 'Half and half nail' denilen ve üremi için oldukça özgül olan bu bulguda tırnağın yarısında kırmızı ve kahverengi, basmakla solmayan renk değişikliği olur.

'Terleme bozuklukları: Ter bezlerinde küçülme nedeniyle kuruluk ve ter içinde yüksek üre miktarının deriye çökmesiyle 'üremik frost' denilen durum ortaya çıkar.
Saç dökülmesi:Atılamayan zararlı maddelerin etkisi, anemi ve yetersiz beslenme nedeniyle saç dökülmesi ve saçlarda matlaşma görülür. Tedavi nedene yönelik yapılmalıdır. Gerektiğinde vitamin ve demir desteği olumlu sonuç verebilir.

8. Diğer deri problemleri:
Temas alleriisi: Nikel (iğne), ve deriye sürülen krem, merhem ve solüsyon gibi maddelere bağlı olarak temas bölgelerinde kızarıklık, kaşıntı ve pullanmalar görülür.

9. İlaçlara bağlı etkiler: Transplant alıcılarında gözlenen deri problemleri, çoğunlukla bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar ve kortizon tedavileri ile ilişkilidir. Bu ilaçların kullanımına bağlı olarak derinin özellikle üst tabakalarında değişiklikler olur, ayrıca bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle viral ve bakteriyel enfeksiyonların sıklıkları artar. Klinik değişiklikler, steroid yan etkilerine benzer ve nakil sonrası 10 yıl içinde görülme oranı yüksektir.

Aydede yüzü, yüzde kızarıklık, 'buffalo hörgücü', deride yırtılmalar, morluklar, deride incelme, deri kuruluğu, sivilce gibi bulgular izlenir. A vitaminin deriye uygulanabilir formu olan topikal retinoik asitler kortikosteroidlerin deride incelme yapıcı etkilerini azaltırlar.
Siklosporine bağlı kıllanma artışı, saçlarda dökülme, diş etlerinde büyüme, deri renginde koyulaşma görülebilir.
Azatiopürin ve takrolimus saç dökülmesi yapabilir.

NE YAPMALI?
1. Deride kuruluğu artıran ve deriyi tahriş edebilecek faktörlerden sakınmak:

* Çok sıcak ve çok soğuk ortamlarda bulunmamak.
* Ilık su ile ve kısa süre banyo yapmak.
* Deriyi daha az tahriş eden sabunların kullanılması (Dove, Sebamed, Neutrogena, Eubos gibi).
* Yünlü ve sentetik giysilerin direkt vücuda temas etmemesini sağlamak.


2. Nemlendirici ve yumuşatıcılar kullanmak (banyo sırasında ve banyo sonrasında) :
Bu amaçla üreli ve laktik asit içeren nemlendiriciler yararlı olabilir. Özellikle banyo sonrası hafif nemli deriye uygulandıklarında nemi hapsetme özelliğine sahiptirler.
Bu amaçla kullanılan ve piyasada bulunan bazı ürünler şunlardır:
-Excipial hydro % 2 emülsiyon
-Excipiallipo % 2 emülsiyon
-Nutraplus % 10 losyon
-Ürederm % 10 lipo emülsiyon
-Ürederm % 10 hydro emülsiyon -Ürederm % 20 krem
-Salmandol tıbbi yağ banyosu
*** ilaçlar hekim denetiminde kullanılmalıdır.

3. Güneşten korunma: Uygun giysiler ve güneşten koruyucu kremler kullanılmalıdır.

4. Sık kendini muayene: Deride gelişebilecek enfeksiyon, alerjik reaksiyon ve kanserlerin erken tanısı önemlidir. Bu nedenle fark edilen bir problem olduğunda hekime bildirilmelidir.